● 地区（会場） (必須)

※お申込は地区（会場）は、一箇所に限ります。複数の会場を申込することは出来ません。
選択してください福島県北（福島市）郡山（郡山市）県中（須賀川市）県南（白河市）会津（会津若松市）いわき

● 受講希望日 (必須)

※ 開催日程を必ずご確認の上、地区（会場）、受講希望日を選んで下さい。開催日程はこちらでご確認ください。

● お名前 (必須)

※修了書を発行いたしますので、旧字体を使われる方はそのことがわかるようにご記入ください。

● ふりがな (必須)

● 生年月日 (必須)

昭和平成

—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364年—以下から選択してください—123456789101112月—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

● メールアドレス (必須)(半角)

● 連絡先（TEL）(必須)(半角)

● 連絡先（FAX）(任意)　(半角)

※ 自宅住所をご記入下さい。

● 郵便番号 (必須)

〒

● 都道府県 (必須)

● 市区町村 (必須)

● 町名・番地・建物名 (必須)

● 受講確認書の送付先
・確認書は、ご記入頂いたメールアドレスに、送信させて頂きます。
・講習会当日の受付で「紙に印字した確認書」または、「スマートフォンにて受信された画面」をご提示ください。

・【確認書】が届かない場合
「迷惑メール」フォルダに自動的に振り分けられる場合もあります。一度ご確認を頂きますようお願い申し上げます。

● 申込理由 (必須)
（以下の(1)～(5)に該当するものを選んでください。）
(1) 自分の勤務する営業施設に、食品衛生責任者を設置（変更）するため。(2) これから営業を予定しているため。(3) 製造・加工業を営業しているため。（漬物製造、野菜果物加工、魚介類加工、その他の製造・加工）(4) 販売業を営業しているため。（野菜果物販売、冷凍冷蔵品販売、その他の食品販売）(5) その他

● 申込理由で(1)～(5)を選んだ方は、以下の営業施設の区分を記入してください。(必須)

営業許可業種の施設営業許可業種以外（営業届出業種）の施設

● 食品衛生責任者プレート（標識）の購入希望 (必須)

　「営業許可業種の施設」の方は、食品衛生責任者氏名等の掲示義務があります。
　「営業許可業種以外（営業届出業種）の施設」の方は、食品衛生責任者氏名等の掲示は任意となります。

購入を希望する購入を希望しない

（購入を希望する場合）
　講習会当日の食品衛生責任者プレート（食品衛生責任者氏名記載済）（販売価格1,000円）は、受講料10,000円に含まれます。
　後日、地区食品衛生協会窓口でご購入の場合、販売価格は1,300円です。

（購入を希望しない場合）
　受講料は9,000円です。

◇営業施設の名称(屋号)

◇営業施設の所在地

◇営業者氏名(法人名)

◇電話　(半角)

◇FAX　(半角)

● 申込理由で(5)を選んだ方は、その他の理由を記入してください。(必須)

● 領収書を勤務先でご希望の場合ご記入ください。

領収書の宛名　

● お問合せ、ご意見などございましたらご記入ください。

※ 送信ボタンは１度だけ押してください。申込みが完了しますと確認メールが届きます。

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